FORM KUISIONER

FORM KUISIONER

Nama                               :  

Alamat                             :

Umur                               :  

Pendidikan terakhir      :

Pekerjaan                        :

Penghasilan                    :  

Berapa lama tinggal      :

1.    Bagaimana kondisi lingkungan sekitar anda ?

a.       Sangat nyaman

b.      Nyaman

c.       Tidak nyaman

2.    Apakah di Lingkungan anda ada taman? Bagaimana kondisinya?

a.       Ada, kondisinya…

b.      Tidak ada

3.      Adakah fasilitas rekreasi di daerah anda?

Bagaimana kondisinya?

a.       Ada, kondisinya…

b.      Tidak ada

4.       Adakah penambangan liar di wilayah anda? Dengan adanya kegiatan pertambangan apakah berpegaruh bagi anda ?

a.       Ada, pengaruhnya…

b.      Tidak ada

5.       Bagaimana kondisi jalan yang ada di daerah Anda ?

a.       Sangat Baik

b.      Cukup Baik

c.       Kurang Baik

6.       Bagaimana kondisi jembatan yang ada  di daerah Anda?

a.       Sangat baik

b.      Cukup baik

c.       Kurang baik

7.       Bagaimana cara pengolahan sampah di daerah anda?

a.       Pengumpulan

b.      Penimbunan

c.       Dibakar

8.    Bagaimana kondisi drainase (saluran got) di daerah anda?

a.       Layak

b.       Tidak layak

9.    Bagaimana kualitas air di daerah anda ?

a.         Jernih

b.         Kurang jernih

c.          Kotor

10.   Bagaimana pelayanan dan kondisi listrik di daerah anda ?

a.       Baik, karena….

b.      Buruk, karena…

11.   Bagaimana kondisi fasilitas kesehatan di daerah anda?

a.       Sangat baik

b.      Cukup baik

c.       Kurang baik

12. Adakah MCK dirumah?Bagaimana kondisinya?

a.       Ada, kondisinya…

b.        Tidak ada

13. Bagaimana kondisi jaringan telepon di daerah anda?

d.      Sangat baik

e.      Cukup baik

f.        Kurang baik

14.   Bagaimana kondisi sarana ibadah di daerah anda?

a.       Sangat baik

b.      Cukup baik

c.       Kurang baik

15.   Bagaimana kondisi fasilitas pendidikan di daerah anda ?

a.       Sangat baik

b.      Cukup baik

c.       Kurang baik

16.   Adakah transportasi umum di daerah anda ?

a.       Ada, sebutkan…

b.      Tidak ada

17.   Bagaimana kondisi pasar di daerah anda ?

a.       Sangat baik

b.      Cukup baik

c.       Kurang baik

18.   Apakah masyarakat mendukung dengan keberadaan kesenian asli daerah?

a.       Mendukung

b.      Netral

c.       Tidak mendukung, alasan…

19.   Seberapa besar pengaruh lembaga pemerintah pada wilayah ini ?

a.       Besar

b.      Sedang

c.       Rendah

20.   Seberapa besar partisipasi masyarakat dalam lembaga pemerintahan?

a.       Besar

b.      Sedang

c.       Rendah

21.   Adakah program pemerintah untuk meningkatkan kesejahteraan desa?

a.       Ada, sebutkan…

b.      Tidak ada

22.   Seberapa besar pengaruh program tersebut terhadap kesejahteraan desa?

a.       Besar, alasan…

b.      Tidak ada